Hüft-TEP-Zugänge: früh kleine Unterschiede, jeder mit eigenem Risiko

Die Zahlen

Morphin, OP-Zeit und Klinik-Nächte, DAA vs. direkt lateral (Median)

140 vs. 175 mg; 101 vs. 80 Minuten; 3 vs. 4 Nächte

Fundstelle: Brismar 2018, Table 2„Operation time (min) 101 (87–112) 80 (71–86) < 0.001 … Morphine consumption (mg) 3 days 140 (110–197) 175 (140–234) 0.02 … Postoperative hospital nights 3 (3–4) 4 (3–5) 0.006“

Nach 1 und 5 Jahren

keine klinisch relevanten Unterschiede

Fundstelle: Brismar 2018, Abstract (Results)„No clinically relevant differences between groups in pain, hip function, or quality of life were seen at 1 or 5 years.“

Timed-up-and-go-Test am dritten Tag

6 Sekunden schneller mit DAA

Fundstelle: Brismar 2018, Results„The DA group performed TUG 6 seconds faster than the DL group at 3 days postoperatively. There were no clinically relevant differences between groups at any other time point (Figure 2).“

Zugangsbedingte Komplikationen über 5 Jahre

7 vs. 0

Fundstelle: Brismar 2018, Results„At 5-year follow up 7 surgical approach related complications had appeared in the DA group, but none in the DL group (p = 0.01).“

OP-Zeit und Liegedauer, DAA vs. posterior (Mittelwert)

70,1 vs. 56,7 Minuten; 2,84 vs. 2,8 Tage

Fundstelle: Bon 2019, Abstract (Results)„Hospital stay was comparable between groups: PA, 2.8±1.78 days [range, 2.29-3.31 days]; AA, 2.84±1.25 days [range, 2.48-3.2 days] (p=0.8). Operative time was significantly longer in AA: 70.1±11 minutes vs. 56.7±11.79 (p<0.0001).“

Neurapraxie des N. cutaneus femoris lateralis

16 % (8 von 50) vs. 0

Fundstelle: Bon 2019, Table 5 des Autorenmanuskripts„Neurapraxia of lateral cutaneous nerve of hip 0 8 (16%) 0.0058“

Revision wegen Luxation ≤ 1 Jahr vs. posterior

HR 0,59 (DLA), 0,49 (ALA), 0,80 (DAA)

Fundstelle: Thoen 2022, Results und Table 2„Both anterolateral (HR 0.5, CI 0.4–0.7) and lateral (HR 0.6, CI 0.5–0.7) approaches were associated with a reduced risk compared with the posterior approach. However, the direct anterior approach (HR 0.8, CI 0.6–1.2) was not associated with a reduced risk compared with the posterior approach.“

Trendelenburg-Zeichen nach 24 Monaten

16 % (DLA) vs. 1 % (DAA)

Fundstelle: Mjaaland 2019, Abstract„A higher proportion of patients had a persistently positive Trendelenburg test 24 months after surgery in the lateral approach than the direct anterior approach (16% [12 of 75] versus 1% [one of 79]; odds ratio, 15; p = 0.001).“

Was die Studien zeigen – und was nicht

Im RCT von Brismar dauerte die OP mit direkt anteriorem Zugang länger als mit direkt lateralem; dafür brauchten die Patienten in den ersten drei Tagen weniger Morphin, waren am dritten Tag im Gehtest schneller und blieben im Median eine Nacht kürzer in der Klinik. Weniger Schmerz und eine bessere Hüftfunktion nach 8 Wochen berichteten die Autoren ebenfalls; diese Werte wurden unverblindet erhoben, haben ein hohes Verzerrungsrisiko und sind deshalb nicht gezeigt. Nach 1 und 5 Jahren gab es keine klinisch relevanten Unterschiede. Nach direkt anteriorem Zugang werteten die Autoren 7 von 50 Komplikationen als zugangsbedingt, nach direkt lateralem keine, und vermuten eine Lernkurve. Gegenüber dem posterolateralen Zugang dauerte die OP im RCT von Bon ebenfalls länger, die Liegedauer war ähnlich, und 16 % hatten eine Neurapraxie des seitlichen Hautnervs am Oberschenkel (posterior: keiner). Den Gang maß Bon erst ab der 3. Woche und ohne Patienten, die noch Gehhilfen brauchten; ein Unterschied zeigte sich nicht. Für seltene Ereignisse wie Luxationen sind die RCTs zu klein: Im norwegischen Register ist eine Revision wegen Luxation im ersten Jahr nach lateralem und anterolateralem Zugang seltener als nach posteriorem, ein Zusammenhang aus Beobachtungsdaten. Nach direkt lateralem Zugang zeigte sich im RCT von Mjaaland häufiger ein Trendelenburg-Zeichen, ein Hinweis auf geschwächte Abduktoren; dort traten schwere Nervenläsionen nur nach direkt anteriorem Zugang auf. Jeder Zugang hat damit ein eigenes Profil; Erfahrung der Operierenden und Lernkurven bilden die Daten nur unvollständig ab.

Evidenzprofil

RoB 2 · Eigene Einschätzung

einige Bedenken (OP-Zeit, Morphin, Liegedauer, Komplikationen); hoch für Schmerz und Fragebögen

Computer-Randomisierung mit versiegelten, fortlaufend nummerierten Umschlägen einer unabhängigen Person; Patienten und Behandelnde unverblindet (die Narbe verrät den Zugang); Komplikationen per Befragung erfasst und von den Operateuren als zugangsbedingt eingestuft; nach 5 Jahren 87 von 100 nachuntersucht; kein Studienregister

Studientyp

Randomisierte kontrollierte Studie (RCT)

Teilnehmende

100 randomisiert (je 50); 99 nach 8 Wochen und nach 1 Jahr, 87 nach 5 Jahren vollständig nachuntersucht

Population

Hüftarthrose mit Indikation zur Hüft-TEP, Karolinska-Universitätsklinik Huddinge, November 2006 bis April 2008; Median-Alter 66 bzw. 67 Jahre, 65 von 100 Frauen (32 + 33); zementfreie Implantate, zwei Operateure

Intervention / Exposition

Minimal-invasiver direkt anteriorer Zugang (DAA), Einschnitt-Technik

Vergleich

Direkt lateraler transglutealer Zugang (DLA)

Endpunkt

Schmerz (VAS) in den ersten Tagen (primär), Timed-up-and-go-Test, 10-m-Gehtest, Harris Hip Score, EQ-5D, OP-Zeit, Klinik-Nächte, Morphinverbrauch, Komplikationen

Dauer / Nachbeobachtung

5 Jahre (Kontrollen nach 3 Tagen, 8 Wochen, 1 und 5 Jahren)

Finanzierung

Laut Artikel ohne Auflagen von Stryker gefördert, dem Hersteller der verwendeten Implantate

Interessenkonflikte

Laut Artikel keine

Methodik

Themen-Synthese aus vier Quellen, nichts selbst gepoolt. Zuerst wurde nach einer Vergleichsarbeit gesucht: Keine der 30 geprüften systematischen Übersichten und Netzwerk-Metaanalysen zu den Zugängen erreichte nach AMSTAR 2 mehr als „kritisch niedrig“ (unter anderem fehlte überall die Liste der ausgeschlossenen Volltexte). Deshalb tragen RCTs die frühen Faktoren, und zwar nur Endpunkte ohne hohes Verzerrungsrisiko (selbst angegebener Schmerz und Fragebögen sind nicht gezeigt): Brismar 2018 (DAA gegen direkt lateral, Volltext) und Bon 2019 (DAA gegen posterolateral, Autorenmanuskript). Das Norwegische Endoprothesenregister liefert die Revision wegen Luxation (adjustierte Hazard Ratios, Table 2), Mjaaland 2019 das Trendelenburg-Zeichen (Abstract). Jede Zahl stammt unverändert aus ihrer Quelle; selbst gerechnet sind nur einfache Umrechnungen und Summen mit Rechenweg (7 von 50 = 14 %, Frauen 32 + 33, Ausfälle bei Bon 4 + 3 + 1). Werte verschiedener Studien stehen nie auf einer gemeinsamen Achse.

Quellen

Diese Seite fasst wissenschaftliche Veröffentlichungen für Fachkreise zusammen. Sie ist keine Behandlungsempfehlung und ersetzt keine ärztliche oder therapeutische Beratung.